无国界医生组织的医护人员在加沙南部拉法市的 Al-Shaboura 诊所拥挤的候诊区为家庭和儿童提供护理。巴勒斯坦，2023 年 12 月 16 日。© Mohammad Abed
第一个问题
第一个问题是准入问题，即当局根本不希望无国界医生在某个国家或该国某地区开展行动，也不授予我们作出有效响应所需的许可。之所以出现这种情况，可能是当局不希望其反对派团体的作战人员及生活在该团体控制下的民众获得医疗卫生服务。禁止无国界医生进入当地还可能是因为当局不希望外人目睹某一特定地区的状况，或者不希望外国组织在其医疗卫生领域开展工作。
对无国界医生驻苏丹的医疗队来说，准入一直是个大难题。自2023年4月苏丹冲突爆发以来，我们一直没有获得签证和其他必要的授权，无法有效应对巨大的医疗需求，尤其是在苏丹首都喀土穆州，这导致我们在2023年10月被迫暂停了在喀土穆一所受援医院的外科手术工作。喀土穆约有300万居民，医疗卫生资源严重不足，但仍然是非常活跃的作战地带。由于创伤治疗遭到军事封锁，无国界医生团队只能在少数几个我们知道有居民急需援助的地点开展工作，能提供的也微乎其微。
军队与准军事部队之间爆发战斗和暴力事件后，黑烟弥漫在喀土穆上空。喀土穆，苏丹，2023 年 5 月。© Atsuhiko Ochiai/MSF
第二个问题
第二个问题是安全问题，即我们无法保障团队成员的安全。这可能在两种情况下发生：一是某地战斗过于激烈，没有安全的工作空间；二是冲突的一方或多方决定把无国界医生作为攻击目标，袭击我们的团队或医院，或者绑架我们的同事。
自2023年10月7日加沙冲突爆发以来，该地区的安全状况是无国界医生所遭遇过最极端的情况之一。在以色列的轰炸下，加沙已无安全之地，就连医院也不例外。大多数医院都遭到破坏甚至被摧毁，无法再运行。无国界医生的多位工作人员及其家属在家里、上班路上、医院里和避难所中遇害身亡。在这种暴力环境中，开展工作几乎是天方夜谭。尽管无国界医生仍在继续提供必需的医疗卫生服务，但这样一场残酷冲突带来的医疗需求规模远远超出了我们的响应能力。
第三个问题
第三个问题可能不太明显，即无国界医生的现实作用问题。我们认为自己的职责主要是填补医疗卫生服务的空缺。有时，在某些环境中，甚至是在全面冲突中，国家卫生系统或国际援助系统能够满足大部分需求。因此，虽然无国界医生的专业技能似乎能够改善某些状况，但我们无法确定具体采取哪类行动可带来附加值。又或者我们可能无法按照最初的设想开展行动，并且选择不以其他方式参与援助。那么问题来了：我们是否需要在所有冲突地区坚持开展工作，即使代价是这样做我们就无法在其他资源更少的地方提供更多援助？
乌克兰的局势就说明了这种情况。虽然俄乌冲突造成了大量人员伤亡，并带来了持续不断的流离失所问题，但乌克兰的国家卫生系统基本上仍能正常运作。此外，大规模的国际援助响应使乌克兰绝大多数医疗需求得到了满足。我们的团队只能进行创新，启动了“医院列车”等项目，并在理疗等领域发挥专长。但尽管取得了这些成功，我们还是停止了一些在乌克兰的项目，将资源调配到世界其他地区，因为我们认为这些地区的需求更为迫切。
当然，上述三个问题不是孤立存在的。例如，在乌克兰，我们面临的现实作用问题就与准入问题相关联。当局倾向于优先治疗军队伤员，这意味着我们通常不会在医院里直接提供拯救生命的治疗服务。而前线的风险很高，医院频繁遭受袭击，因此我们不太想开展非救生项目，我们认为非救生类项目带来的好处不足以让工作人员承担相应风险。
无国界医生护士 Halyna Milovus 在无国界医生医疗后送列车上检查一名患者的血压。这是 150 名从赫尔松撤离的患者之一，他们所在的医院遭到炮击。患者被转移到乌克兰各地的其他医疗机构。赫尔松，2023 年 10 月。© Verity Kowal/MSF
这些问题相互交织，揭示了无国界医生在冲突环境中的行动范围。无国界医生等组织通过与冲突各方谈判来争取的空间有时被称为“人道空间”。这种空间不一定是指地图上的物理空间，虽然它的确会影响我们在哪里开展工作。人道空间指在考虑到政治和军事限制、安全问题以及现有医疗卫生系统的能力之后，我们所拥有的回旋余地。无国界医生正是在这一空间内做出决定，即如何更充分地利用我们的技能和获得的捐款来帮助如今世[1]界各地身陷冲突环境的人们。
武装冲突地点和事件数据项目（ACLED）冲突指数，https://acleddata.com/conflict-index/
